Tout ce qu’il faut savoir sur le tiers-payant généralisé

En France, certaines catégories de patients ont droit de manière obligatoire au tiers payant généralisé, c’est-à-dire sans que le professionnel de santé puisse le refuser. Cela signifie qu’ils n’avancent pas la part remboursée par l’Assurance Maladie, et parfois même aucun frais.⁽¹⁾

Les bénéficiaires obligatoires sont les suivants⁽¹⁾ : 

• Femmes enceintes : À partir du 1er jour du 6ᵉ mois de grossesse et jusqu’au 12ᵉ jour après l’accouchement : tous les soins (liés ou non à la grossesse) sont pris en charge à 100 %. A cela s'ajoutent tous les examens médicaux obligatoires du suivi prénatal et postnatal.
• Patients en Affection Longue Durée (ALD) : tous les soins exonérés du ticket modérateur, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale.
• Bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (ex-CMU-C).
• Bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME).
• Victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle.
• Actes de prévention pris en charge par l’Assurance Maladie (ex. : dépistage organisé du cancer du sein, du col de l’utérus, examen M’T Dents…).
• Autres situations spécifiques : contraception pour les mineurs, IVG, soins liés à un acte de terrorisme.

Sauf exonération spécifique, il peut arriver que des participations forfaitaires ou franchises médicales restent des (1 € par consultation, 0,50 € par boîte de médicaments). 

Même si la loi prévoit la possibilité du tiers payant pour tous les assurés, les professionnels de santé ne sont pas toujours obligés de l’appliquer. 

En dehors des situations où il est obligatoire (femmes enceintes, ALD, CSS, etc.), le médecin ou le professionnel peut décider de vous demander d’avancer les frais.

Les situations fréquentes où le tiers payant peut être refusé sont⁽¹⁾ :

• Les consultations hors parcours de soins coordonnés : Si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant déclaré, le remboursement de l’Assurance Maladie est réduit et le tiers payant n’est pas obligatoire. Il pourra vous être demandé d’avancer la totalité des frais et vous ne serez que partiellement remboursé.
• Les dépassements d’honoraires : Les dépassements fixés par le médecin ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie et ne sont généralement pas inclus dans le tiers payant, sauf si votre mutuelle ou votre complémentaire santé les couvre.
• Les médicaments non remboursés : Si votre ordonnance comporte des médicaments non pris en charge par la Sécurité sociale, ils restent entièrement à votre charge, même avec le tiers payant. Certaines couvertures santé complémentaires peuvent prendre le relais. 
• Refus du professionnel : En dehors des cas où le tiers payant est obligatoire, le médecin peut refuser de l’appliquer, par exemple par choix administratif ou si votre carte Vitale n’est pas à jour. 

Pour profiter du tiers payant généralisé et éviter toute avance de frais, quelques réflexes simples permettent de s’assurer que tout se passe sans accroc.

1. Présenter sa carte Vitale à jour

La carte Vitale est la clé du tiers payant : elle permet au professionnel de santé de vérifier instantanément vos droits auprès de l’Assurance Maladie.

Il est recommandé de mettre à jour votre carte vitale au moins une fois par an ou à chaque changement de situation (grossesse, ALD, changement de régime, déménagement…). Vous pouvez le faire dans la plupart des pharmacies, sur les bornes dans les CPAM ou dans certaines grandes surfaces équipées.

2. Présenter l’attestation de tiers payant de votre complémentaire santé

Pour bénéficier du tiers payant intégral (part Assurance Maladie + part complémentaire), il faut que le professionnel ait un accord avec votre mutuelle ou votre complémentaire santé. 

Vous recevez systématiquement une carte ou attestation de tiers payant ou un document équivalent par l’organisme qui vous couvre. C’est ce document qui permet au professionnel de santé de facturer directement la part complémentaire, sans vous demander d’avancer la somme.

Nous vous conseillons de toujours conserver votre carte de tiers payant dans votre portefeuille ou en version numérique sur votre téléphone.

Tous les adhérents à une complémentaire santé Swiss Life peuvent télécharger en quelques secondes leur attestation de tiers payant directement depuis l’application MySwissLife, pour l’avoir toujours à portée de main lors de leurs rendez-vous médicaux.

3. Vérifier auprès du professionnel s’il pratique le tiers payant généralisé

Certains praticiens, même en secteur conventionné, ne proposent pas le tiers payant hors cas obligatoires.

Avant le rendez-vous, surtout chez un spécialiste, demandez si le tiers payant sur la part Sécurité sociale est pratiqué et si le tiers payant complémentaire est accepté, afin de savoir exactement si vous devrez avancer tout ou partie des frais et éviter ainsi toute mauvaise surprise au moment du paiement.

4. Respecter le parcours de soins

Pour éviter un remboursement réduit ou un refus du tiers payant, pensez à déclarer un médecin traitant et consultez toujours ce dernier avant de voir un spécialiste, sauf exceptions prévues.

Le tiers payant généralisé s’applique d’abord sur la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Mais pour ne rien avancer du tout, il faut aussi que la part complémentaire soit couverte directement par votre mutuelle ou votre assurance santé complémentaire. 

Pour bien comprendre, il faut distinguer deux niveaux de remboursement :

• La part obligatoire : il s’agit de la somme que l’Assurance Maladie rembourse au professionnel de santé (généralement 70 % du tarif conventionné pour une consultation).
• La part complémentaire : c’est la somme restante (ticket modérateur, dépassements d’honoraires selon votre contrat) que votre mutuelle ou complémentaire santé peut prendre en charge.

On parlera alors de tiers payant intégral lorsque les deux parts – celle de l’Assurance Maladie et celle de la mutuelle ou de l'assureur – sont versées directement au professionnel, sans que vous ayez à payer quoi que ce soit sur place.

Chez Swiss Life, le tiers payant généralisé est disponible depuis 2017, y compris sur la part complémentaire, ce qui vous évite toute avance de frais dans la majorité des cas.

Le cas du 100 % Santé

Depuis 2021, le dispositif 100 % Santé permet une prise en charge intégrale de certains soins dentaires, optiques et auditifs.

Si vous choisissez un équipement inclus dans le panier 100 % Santé et que votre couverture santé complémentaire est dite “responsable”, le tiers payant intégral s’applique automatiquement, comme c’est le cas avec les offres Swiss Life.

Avec Swiss Life, vous bénéficiez bien plus qu’une simple couverture santé. Nous vous offrons des garanties complètes, des services pratiques et un accès simplifié à vos droits, pour que la santé ne soit jamais un obstacle.

• Contrat santé modulable avec 9 niveaux de garanties, pour s’adapter à tous les besoins et tous les budgets.
• Forfait prévention pour prendre en charge des médicaments ou soins non pris en charge par la Sécurité sociale. 
• Remboursements rapides : traitement des demandes sous 48 heures.
• Tiers payant généralisé disponible depuis le 1er janvier 2017 : plus besoin d’avancer les frais sur la part prise en charge par l’Assurance Maladie et, dans de nombreux cas, sur la part complémentaire.
• Réseau Carte Blanche Partenaires : accès à un réseau de professionnels de santé à tarifs négociés.
• Service de téléconsultation Med&Vous : consultez un médecin à distance, où que vous soyez.
• 100 % Santé : prise en charge intégrale des soins et équipements inclus dans les paniers dentaire, optique et audiologie, sans reste à charge.

Découvrez nos complémentaires santé adaptées à chaque situation : 

• Complémentaire santé pour particulier
• Complémentaire santé pour professionnel indépendant
• Complémentaire santé collective

Source : 

(1) https://www.ameli.fr/assure/remboursements/etre-bien-rembourse/tiers-payant