En 2022, 37 % des Français ont déjà renoncé à l’achat de lunettes, de prothèses dentaires ou d’aides auditives à cause de leurs coûts*. Pourtant la réforme du 100% Santé, déployée depuis janvier 2020, a pour principal objectif de laisser le choix aux assurés d’un contrat santé, d’opter pour un panier d’équipements ou de soins dit « 100 % Santé » qui comprend un remboursement intégral de la dépense. Cette possibilité concerne uniquement les équipements ou soins en optique, dentaire ou aide auditive.
Pour atteindre l’objectif d’un reste à charge nul sur certains équipements, la réforme a fait participer l’ensemble des acteurs : la Sécurité sociale en augmentant progressivement la base de remboursement ; les professionnels de santé en imposant des prix limites de vente pour leurs équipements (lunettes, prothèses et aides auditives) ; et les complémentaires pour financer la différence entre le prix limite de vente et le remboursement de la Sécurité sociale.
Il est donc indispensable de garder des niveaux de garanties adaptés à vos besoins pour que vous puissiez toujours être soigné en toute liberté de choix.
L’optique, le dentaire et les aides auditives sont les trois seules spécialités concernées par la réforme. Vous avez accès à une sélection d’équipement et de soins, précisément définis par les pouvoirs publics, avec un reste à charge égal à zéro, c’est-à-dire que vous n’avez aucun frais à avancer.
Attention : il existe encore des dépassements d’honoraires et des prestations non prises en charge pour ces trois spécialités concernées par la réforme du 100% Santé.
Panier de soins 100 % Santé, panier libre, panier à reste à charge maîtrisé... De quoi parle-t-on ?
Le panier de soins 100 % Santé regroupe les lunettes, verres et traitement, sélectionnés par l’Assurance maladie, qui vous seront intégralement remboursés (après remboursement de l'Assurance maladie et de la complémentaire santé).
Avec le panier 100 % Santé en optique, vous accédez à :
- 17 modèles de montures adultes en deux coloris ;
- 10 modèles de montures enfants en deux coloris ;
- Verres traitant l’ensemble des troubles visuels ;
- Plusieurs traitements de verres garanties et obligatoires (amincissement, antireflet, anti-rayure).
Les équipements entrant dans le panier 100 % Santé sont qualifiés de « classe A ».
En revanche, vous avez toujours la liberté de choisir des équipements qui n’entrent pas dans la composition du panier 100 % Santé et dont les prix sont librement fixés. On parle alors de panier libre. Vous serez remboursés dans la limite de vos garanties avec un reste à charge plus ou moins important.
Les équipements incluent dans ce panier prennent différents noms selon la spécialité. Pour vous aider en optique on parlera d’équipement de classe B.
Le panier 100 % Santé regroupe les couronnes, bridges et prothèses dentaires amovibles, sélectionnés par l’Assurance maladie, qui vous seront intégralement remboursés (après remboursement de l'Assurance maladie et de la complémentaire santé).
Avec le panier 100 % Santé en dentaire, vous accédez à :
- Une gamme étendue de prothèses adaptées à l’emplacement de la dent avec des couronnes ou des bridges céramiques, métalliques, céramo-métalliques, …
- Des inlays core et couronnes transitoires ;
- Des prothèses dentaires amovibles (dentiers) et leur réparation.
Le panier aux tarifs maitrisés ne concerne que les soins dentaires et est une solution intermédiaire entre le panier 100 % Santé et le panier libre. Votre dentiste peut vous proposer des prothèses alternatives dont les prix sont plafonnés. Votre reste à charge sera donc plus ou moins élevé mais moins important qu’avec le panier libre.
Mais vous avez toujours la liberté de choisir des équipements qui n’entrent pas dans la composition du panier 100 % Santé et dont les prix sont librement fixés. On parle alors de panier libre. Vous serez remboursés dans la limite de vos garanties avec un reste à charge plus ou moins important.
Les paniers de soins sont déterminés en fonction du type de prothèses, des matériaux utilisés mais également de la localisation de la dent concerné par les soins. Voici un exemple dans le cas d’une couronne :
Avec le panier de soins 100 % Santé en audiologie, vous accédez à :
- Une sélection étendue de contours d’oreille, d’intra auriculaires et d’écouteurs déportés avec au moins 2 canaux de réglages ;
- Des prestations de suivi au moins deux fois par an ;
- 30 jours d’essai avant achat ;
- 4 ans de garanties pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.
Les équipements du panier 100 % Santé sont dits de classe I.
En revanche, vous avez toujours la liberté de choisir des équipements qui n’entrent pas dans la composition du panier 100% Santé et dont les prix sont librement fixés. On parle de panier libre. Vous serez alors remboursés dans la limite de vos garanties avec un reste à charge plus ou moins important.
Les équipements incluent dans ce panier prennent différents noms selon la spécialité. Pour vous aider, en audiologie, on les identifiera comme des équipements de classe II.
Comment choisir le traitement proposé par votre professionnel de santé ?
L’obligation de remise par l’opticien d’un devis à l’assuré est pérennisée et précisée par arrêté du 29 août 2019.
L’opticien doit proposer un équipement complet (monture et verres) du panier 100 % Santé. Il peut en outre établir une offre mixte associant une monture du panier 100 % Santé à des verres du secteur à prix libres.
Les fabricants de la monture et des verres doivent être parfaitement identifiés.
Pour établir son devis, l’opticien doit s’appuyer sur un éventail de choix de 34 montures compatibles avec le panier 100 % Santé pour les adultes et 20 pour les enfants. Lorsque certaines montures ne se distinguent que par le coloris, l’éventail doit comporter au moins 17 modèles de montures différents pour les adultes et 10 pour les enfants.
Depuis le 1er janvier 2020, tous les dentistes conventionnés doivent systématiquement mentionner dans leur devis un plan de traitement 100 % Santé quand il existe. Pour rappel, après examen médical, le dentiste propose un plan de traitement. Dans un devis-type, il décrit le traitement proposé ainsi que les différents matériaux utilisés. S’il propose des actes ou des soins qui laissent une somme à payer par le patient (reste à charge) après les remboursements de l'Assurance Maladie et de sa mutuelle, le dentiste doit obligatoirement indiquer dans la partie « information alternative thérapeutique » du devis les actes réalisables sans reste à charge (panier 100 % Santé).
S'il n'y a pas d'offre 100 % Santé, il doit indiquer sur le devis les actes réalisables avec un reste à charge maîtrisé, quand ils existent. Ces garanties permettent au patient d'avoir toutes les informations utiles sur le montant des différentes offres disponibles pour sa situation.
Chaque patient est libre de choisir l’alternative thérapeutique qui lui convient. Il doit se renseigner sur les conditions de remboursement prévues par son contrat de mutuelle santé pour les paniers aux tarifs maîtrisés et libres.
Depuis le 1er janvier 2020, tous les audioprothésistes doivent obligatoirement établir et proposer un devis comportant au moins une offre 100 % Santé pour chaque oreille.
Vous avez des questions ou idées reçues sur le 100 % Santé ? Swiss Life vous éclaire en répondant à toutes vos interrogations : rendez-vous sur notre article dédié en cliquant ici.
(*) Source : étude OpinionWay pour SOFINCO de Juillet 2022.