Ce n’est pas toujours facile de s’y retrouver entre panier 100% santé, panier à tarifs modérés ou libres, ce qui sera remboursé intégralement ou pas… SwissLife vous éclaire !

Pas d’inquiétude. Si la réforme du "100 % santé" peut sembler complexe à comprendre, elle ne remet pas en cause les principes de remboursement des soins de santé que vous connaissez. Cette réforme a pour principal objectif de laisser le choix aux assurés d’un contrat santé d’opter pour un panier d’équipements ou de soins dit « 100% santé » avec un remboursement intégral de la dépense. Cette possibilité concerne uniquement les équipements ou soins en optique, dentaire ou aide auditive. Pour les autres dépenses (hospitalisation, médecine, médicaments …), pas de changements.

« Toutes les dépenses de santé seront prises en charge à 100 % » - Faux

Seules les dépenses de santé définies par les pouvoirs publics et entrant dans le cadre d’un panier de soins 100% santé en optique, dentaire ou aide auditive seront prises en charge en intégralité (après le remboursement de la Sécurité sociale puis celui de votre compléentaire santé).

Pour les équipements ou soins optique, dentaire ou aide auditive entrant dans les paniers à tarifs modérés ou paniers libres, mais également pour toutes les autres spécialités ou domaine de soins (soins courants, hospitalisation, etc.), un reste à charge plus ou moins important peut exister selon le niveau de garanties que vous avez choisi dans votre contrat, comme aujourd’hui. Il est, donc, indispensable de garder des niveaux de garanties adaptés à vos besoins pour que vous puissiez toujours être soigné en toute liberté de choix.

« Avec le 100% santé, prendre une complémentaire santé n’est plus utile » - Faux

La complémentaire santé est nécessaire. Elle vient compléter les remboursements de la Sécurité sociale dans la limite des garanties prévues par le contrat. Prendre une complémentaire santé c’est :

  1. S’assurer d’être remboursé intégralement (sans reste à charge) en optique, dentaire et aide auditive avec les paniers de soins 100% santé, ou à hauteur des garanties souscrites si vous choisissez des équipements ou soins sur les autres paniers à reste à charge maitrisé ou tarifs libres.
  2. Bénéficier d’un reste à charge réduit sur tous les autres types de soins (hospitalisation, soins courants, consultations, etc.). Ne pas prendre de complémentaire santé, c’est avoir systématiquement un reste à charge lors des dépenses de santé.

« Tout le monde a accès aux paniers de soins 100% santé » - Vrai

Le 100% santé est accessible à tous les clients ayant choisi un contrat responsable et solidaire individuel ou collectif. Par ailleurs, les professionnels de santé doivent proposer un devis comprenant une offre 100 % santé de manière systématique aux patients en optique, dentaire et aide auditive.

« La Sécurité sociale rembourse intégralement les dépenses » - Faux

Le principe de remboursement par la Sécurité sociale ne change pas. Elle intervient toujours en pourcentage de sa base de remboursement définie pour chaque acte ou équipement, la complémentaire santé intervenant en complément.

« En tant qu’assuré d’un contrat santé Swiss Life, je n’ai aucune démarche à faire pour que mon contrat respecte les conditions de la réforme » - Vrai

Vous n’avez rien à faire ! Les premiers impacts sur les contrats santé ont débuté en 2020. Swiss Life a donc fait évoluer les contrats automatiquement pour qu’ils répondent aux règles de la réforme du 100 % santé à leur date anniversaire, depuis le 1er janvier 2020. Vous avez reçu un nouveau tableau de garanties en même temps que votre échéancier annuel.

« Pour certains équipements, des prix limite de vente* sont imposés aux professionnels de santé » - Vrai

Pour atteindre l’objectif d’un reste à charge nul sur certains équipements, la réforme a fait participer l’ensemble des acteurs : la Sécurité sociale en augmentant progressivement la base de remboursement ; les professionnels de santé en imposant des prix limites de vente* pour leurs équipements (lunettes, prothèses et aides auditives) ; et les complémentaires santé pour financer la différence entre le prix limite de vente* et le remboursement de la Sécurité sociale.

Par exemple, les aides auditives entrant dans le cadre du « 100 % santé » ne sont plus facturées au-delà de 950 euros par oreille depuis 2021. La base de remboursement de la Sécurité sociale pour une aide auditive est passée à 400 euros.

Au-delà des prix limite de vente*, les opticiens et les audioprothésistes ont l’obligation de fournir systématiquement à leur client un devis comprenant une offre répondant au panier de soin « 100 % santé » de leur spécialité.

« Les équipements ou soins des paniers “100 %” santé sont de mauvaise qualité. » Faux

Les équipements prévus dans les paniers de soins « 100 % santé » ont été définis pour que chacun puisse s’équiper ou obtenir des soins qui répondent aux exigences de qualité standard, et qui doivent s’adapter aux évolutions techniques. En revanche, ils ne proposent pas d’option haut de gamme. Il est donc nécessaire de garder des niveaux de garanties adaptés à vos besoins pour chaque domaine de soins, afin que vous puissiez choisir des équipements ou matériaux différents en toute liberté de choix.

« Le remboursement intégral est systématique, même pour des équipements ou soins plus qualitatifs, esthétiques ou avec plus d’options » - Faux

Le remboursement intégral n’est possible que pour les équipements ou soins appartenant aux paniers
« 100 % santé ». Or, dans ces paniers, tous les types d’équipements ou de soins ne sont pas prévus.

Par exemple en dentaire, la prise en charge n’est pas la même selon la position de la dent soignée, le soin prévu ou encore le matériau souhaité par le patient.

Vous trouverez ci-dessous un exemple dans le cas d’une couronne :

dentaire 100pourcent santé

Même logique pour les aides auditives : La classe I  répertorie les équipements entrant dans le panier
« 100 % santé ») qui permet à tous de s’équiper d’un appareil de qualité. Cependant, si le patient souhaite des options plus spécifiques, son équipement (qui sera de classe II donc en dehors du panier « 100 %
santé ») sera plus onéreux et remboursé dans la limite de 1 700 euros par oreille.

« Certains remboursements d’équipements hors paniers “100 % santé ” sont limités. » Vrai

C’est déjà le cas pour les montures ! La limite de remboursement d’une monture par une complémentaire santé est passée de 150 euros à 100 euros. Cette limite est valable sur les montures dites de classe B, c’est-à-dire celles en dehors du panier de soins « 100 % santé ».

Pour les aides auditives de classe II (en dehors du panier de soins « 100% santé »), le remboursement (Sécurité sociale + complémentaire santé) ne peut pas excéder 1 700 euros par oreille. Pour tout complément d’information, vous pouvez vous reporter au document du Ministère des solidarités et de la santé.

 

*Prix limite de vente : prix maximum de vente des équipements ou actes médicaux fixé pour les contrats responsables dans le cadre de la réforme 100% Santé. Ils doivent permettre le respect des plafonds de
prise en charge de la Sécurité sociale et des complémentaires santé pour une prestation sans reste à charge pour l’assuré. Les prix limites de vente s’appliqueront uniquement dans le cadre du panier de soins 100% santé en dentaire, optique, et aide auditive.