Quand votre état de santé influe sur votre capacité à travailler, l'expertise d'un médecin-conseil devient une étape dans votre parcours d’assurance.
Un médecin-conseil ou médecin-expert est un professionnel de santé qui évalue les demandes d'indemnisation auprès d’une assurance maladie ou prévoyance .
Son rôle est de déterminer si une personne est en capacité de travailler ou non, et si elle respecte les conditions de son arrêt de travail. Il peut également intervenir pour définir si des restrictions médicales sont à considérer dans un emploi.
Alors quel est son rôle et ses missions, et comment se passe une expertise médicale mandatée par une assurance ?
Les missions du médecin-expert en assurance
Un médecin-expert est un médecin diplômé en réparation juridique du dommage corporel. Cette spécialisation repose sur une formation dédiée, souvent complétée par un Diplôme Universitaire (DU), le CAPEDOC (Certificat d’Aptitude à la Profession d’Expert en Dommage en Corporel) ainsi que des formations continues proposées par des organismes comme la FFAMCE (Fédération Française des Associations de Médecins Conseils Experts). Il agit souvent sur décision d'une société d'assurance.(1)
Son rôle est de déterminer la nature, l'origine et les conséquences d'un dommage corporel, sans intervenir sur le plan des soins. Il n’a pas vocation à soigner, mais à évaluer de manière objective et indépendante la situation d’un assuré.(1)
Il peut avoir plusieurs missions(2) :
- Réaliser une expertise et évaluer les dommages corporels d’une victime après un sinistre.
- Défendre les intérêts d’une assurance dans le cadre d’une expertise judiciaire.
Une expertise médicale commence par un examen médical. Le médecin doit prendre connaissance de l’ensemble de la situation et des documents. Puis après avoir entendu la victime, il peut rédiger son rapport. Tous les préjudices corporels et économiques doivent être indiqués dans le rapport d’expertise.(2)
Les expertises servent à déterminer le droit à garantie de l'assuré. Si ce dernier n’est pas d’accord avec l’expertise médicale réalisée par le médecin mandaté par son assureur, il peut avoir recours à un autre médecin.
Pour garantir une évaluation équitable et homogène, le médecin expert suit généralement les missions définies par l’AREDOC (Association pour l’Étude et le Développement de la Réparation du Dommage Corporel), qui encadre les pratiques en lien avec les assureurs.(1)
Quand et comment intervient un médecin-expert d’assurance ?
Un médecin d'assurance intervient généralement lorsqu'une personne fait une demande de réparation et d'indemnisation auprès d'une compagnie d'assurance. Par exemple, dans le cadre d'un contrat d'assurance prévoyance.
Il peut également être impliqué lorsque des doutes subsistent sur l'état de santé d'un patient ou sur les limitations de capacités de travail.
Pour évaluer la demande, le médecin d'assurance peut effectuer un examen médical et examiner les dossiers médicaux existants. Il peut également demander des tests de diagnostic supplémentaires, comme des radiographies ou des analyses de sang, pour évaluer la gravité de la condition de santé.
En fonction des résultats de cette évaluation, le médecin d'assurance peut déterminer si la personne est en capacité de travailler, s'il y a des restrictions à considérer dans son activité professionnelle ou s'il est nécessaire de suivre un traitement ou une thérapie pour améliorer l'état de santé.
Ces informations sont ensuite utilisées pour prendre une décision sur la demande d'indemnisation.
Un médecin-conseil intervient généralement dans les cas suivants(2) :
- Demande d'indemnisation pour maladie ou invalidité : lorsqu'une personne fait une demande d'indemnisation auprès d'une compagnie d'assurance suite à une maladie ou un accident qui l'empêche de travailler, celui-ci est chargé d'évaluer son état de santé et de déterminer si elle est en capacité de reprendre le travail ou non.
- Litige sur l'état de santé : lorsqu'il y a un doute sur les pathologies d'une personne, un médecin- expert peut être appelé pour évaluer la situation et fournir des informations sur les options de traitement appropriées.
- Surveillance de la récupération : lorsqu'une personne est en cours de récupération suite à une maladie ou un accident, un médecin peut s'assurer des progrès et déterminer si la personne est en capacité de reprendre le travail ou non.
- Suspicion d’erreur médicale : dans certaines situations complexes, le médecin-conseil peut être sollicité pour apprécier l’existence éventuelle d’une faute ou d’une complication liée à un acte médical.
- Détermination de l’invalidité permanente : lorsqu'il est établi qu'une personne ne peut plus reprendre le travail en raison de sa condition de santé, un médecin d'assurance peut être appelé pour évaluer l'invalidité permanente de la personne et établir un taux d'incapacité pour mettre en pratique l'assurance prévoyance et déclencher le paiement des indemnités.
Les différents types d’expertises médicales
Selon le contexte et les parties impliquées, plusieurs formes d’expertises peuvent être mises en œuvre(2) :
- L’expertise judiciaire : décidée par un tribunal, elle est menée par un expert agréé, inscrit sur une liste officielle.
- L’expertise amiable : demandée par les parties (assureur, assuré, employeur) sans passer par la justice. Elle vise à trouver un accord sans conflit.
- L’expertise contradictoire : chaque partie peut être assistée et faire valoir ses arguments pendant l’expertise.
- La contre-expertise : en cas de désaccord sur un premier rapport, un second avis peut être sollicité pour réévaluer la situation.
Comment se passe une expertise médicale demandée par une compagnie d’assurance ?
Une expertise médicale demandée par une compagnie d’assurance se déroule généralement de la manière suivante(2) :
- Demande d'expertise : la compagnie d'assurance demande à un médecin d'expertise de se pencher sur un cas précis pour évaluer l'état de santé d'une personne et déterminer si elle est en capacité de travailler ou non.
- Convocation du patient : une convocation précisant la date, le lieu et les documents à fournir (comptes rendus, certificats, radios, bilans, etc.) est envoyée au patient.
- Examen médical : le médecin effectue un examen médical de la personne concernée, en examinant ses antécédents médicaux, en effectuant des tests de diagnostic et en entrant en contact avec les médecins traitants pour obtenir des informations supplémentaires.
- Analyse complète du dossier : le médecin expert étudie l’ensemble des éléments transmis, y compris les examens complémentaires et les avis des professionnels de santé qui suivent le patient.
- Rédaction du rapport d'expertise : une fois l'examen médical terminé, le médecin d'expertise rédige un rapport détaillant les résultats de l'examen, les conclusions de l'expertise et les recommandations pour la suite à donner.
- Évaluation de la demande d'indemnisation : la compagnie d'assurance utilise les informations contenues dans le rapport d'expertise pour évaluer la demande d'indemnisation et prendre une décision sur la façon dont elle va être traitée.