Dans la précédente newsletter, nous vous informions des principes de la réforme du "100 % santé" par spécialités (optique, dentaire et audio) et de son calendrier. Comme vous avez pu le constater, ce n’est pas toujours facile de s’y retrouver entre panier 100% santé, panier à tarifs modérés ou libres, ce qui sera remboursé intégralement ou pas … : tentons d’y voir plus clair !

Pas d’inquiétude. Si la réforme du "100 % santé" peut sembler complexe à comprendre, elle ne remet pas en cause les principes de remboursement des soins de santé que vous connaissez. Cette réforme a pour principal objectif de laisser le choix aux assurés d’un contrat santé d’opter pour un panier d’équipements ou de soins dit « 100% santé » avec un remboursement intégral de la dépense. Cette possibilité concerne uniquement les équipements ou soins en optique, dentaire ou aide auditive. Pour les autres dépenses (hospitalisation, médecine, médicaments …), pas de changements.

« Toutes les dépenses de santé seront prises en charge à 100 % » - Faux

Seules les dépenses de santé définies par les pouvoirs publics et entrant dans le cadre d’un panier de soins 100% santé en optique, dentaire ou aide auditive seront prises en charge en intégralité (remboursement de la Sécurité sociale + remboursement de Swiss Life).

Pour les équipements ou soins de ces trois spécialités entrant dans les paniers à tarifs modérés (reste à charge maitrisé) ou paniers libres, ainsi que pour les autres postes de dépense, un reste à charge plus ou moins important pourra exister selon votre niveau de couverture, comme aujourd’hui. D’où l’importance de garder des niveaux de garanties adaptés à vos besoins pour que vous puissiez toujours être soigné en toute liberté de choix.

« La Sécurité sociale rembourse intégralement les dépenses » - Faux

Le principe de remboursement par la Sécurité sociale ne change pas. Elle interviendra toujours en pourcentage de sa base de remboursement définie pour chaque acte ou équipement, la complémentaire santé intervenant en complément.

Certaines bases de remboursement vont évoluer à la hausse ou à la baisse :

  • par exemple, pour les équipements des paniers de soins 100 % santé, les bases de remboursement seront revues à la hausse, ce qui va mécaniquement faire augmenter le niveau de remboursement de la Sécurité sociale, les complémentaires santé prenant en charge intégralement le complément ;.
  • par contre, pour les équipements ou soins en dehors du champ des paniers de soins 100 % santé, certains verront leur base de remboursement baisser.

« En tant qu’assuré d’un contrat santé Swiss Life, je n’ai aucune démarche à faire pour que mon contrat respecte les conditions de la réforme » - Vrai

Vous n’avez rien à faire ! Les premiers impacts sur les contrats santé débuteront en 2020. Swiss Life fera donc évoluer les contrats automatiquement pour qu’ils répondent aux règles de la réforme du 100 % santé à leur date anniversaire, à compter du 1er janvier 2020. Vous recevrez le nouveau tableau de garanties en même temps que votre échéancier annuel à la même période qu’habituellement.

« Pour certains équipements, des prix limite de vente vont être imposés au professionnel de santé » - Vrai

Pour atteindre l’objectif d’un reste à charge nul sur certains équipements, la réforme a fait participer l’ensemble des acteurs : la Sécurité sociale en augmentant progressivement la base de remboursement ; les professionnels de santé en imposant des prix limites de vente pour leurs équipements (lunettes, prothèses et aides auditives) ; et les complémentaires pour financer la différence entre le prix limite de vente et le remboursement de la Sécurité sociale.

Par exemple, dès 2019, les aides auditives entrant dans le cadre du « 100 % santé » ne pourront plus être facturées au-delà de 1 300 euros par oreille, puis 1 100 euros en 2020 et 950 euros en 2021, alors que la base de remboursement de la Sécurité sociale pour une aide auditive augmentera respectivement de 2019 à 2021 à 300, 350 et 400 euros (200 euros en 2018).

Au-delà des prix limite de vente, les opticiens et les audioprothésistes auront l’obligation de fournir systématiquement à leur client un devis comprenant une offre répondant au panier de soin « 100 % santé » de leur spécialité.

« Les équipements ou soins des paniers “100 %” santé seront de mauvaise qualité. » Faux

Les équipements prévus dans les paniers de soins « 100 % santé » ont été définis pour que chacun puisse s’équiper ou obtenir des soins qui répondent aux exigences de qualité standard, et qui devront s’adapter aux évolutions techniques. En revanche, ils ne proposent pas d’option haut de gamme. Il est donc nécessaire de garder des niveaux de garanties adaptés à vos besoins pour chaque poste, afin que vous puissiez choisir des équipements ou matériaux différents si vous le souhaitez.

« Le remboursement intégral est systématique même pour des équipements ou soins plus qualitatifs, esthétiques ou avec plus d’options » - Faux

Le remboursement intégral n’est possible que pour les équipements ou soins appartenant aux paniers « 100 % santé ». Or, dans ces paniers, tous les types d’équipements ou de soins ne sont pas prévus.

Par exemple en dentaire, selon la position de la dent soignée, le soin prévu ou encore le matériau souhaité par l’assuré, la prise en charge ne sera pas la même. Illustration pour le cas d’une couronne :

 

Même logique pour les aides auditives : sans le panier « 100 % santé » (aides auditives de classe I), sont répertoriées les aides auditives qui permettent à tous de s’équiper d’un appareil de qualité. Cependant, si le client souhaite des options plus spécifiques, son équipement (alors de classe II) sera plus onéreux et remboursé dans la limite de 1 700 euros par oreille.

« Certains remboursements d’équipements hors paniers “100 % santé ” seront limités. » Vrai

C’est déjà le cas pour les montures ! La limite de remboursement d’une monture par une complémentaire santé passera de 150 euros aujourd’hui à 100 euros dès le 1er janvier 2020 pour les montures dites de classe B, c’est-à-dire celles en dehors du panier de soins « 100 % santé ».

Pour les aides auditives de classe II, le remboursement (Sécurité sociale + complémentaire santé) ne pourra pas excéder 1 700 euros par oreille.

 

Pour tout complément d’information, vous pouvez vous reporter au document du Ministère des solidarités et de la santé