La loi sur la santé de janvier 2016 institue le tiers payant généralisé, c’est-à-dire la dispense  d’avancer le  règlement  des frais pour le patient lors d’une consultation chez son médecin. Il est en place depuis le 1er janvier 2017. Mais qu’est-ce qui change ? Qui est concerné ? Que se passe-t-il avec la  complémentaire santé ? Petit tour d’horizon.

Le tiers payant, c’est quoi ?

C’est un dispositif qui vous permet de ne pas avoir à avancer les frais sur vos dépenses santé. Il peut concerner les soins pris en charge par la Sécurité Sociale et par votre complémentaire santé.

Pour en bénéficier, il vous suffit de présenter au professionnel de santé votre carte Vitale et votre attestation tiers payant de votre complémentaire santé Swiss Life.

Jusqu’à la fin 2016, Swiss Life proposait le tiers payant sur les dépenses liées aux :

  • médicaments,
  • appareillage médical,
  • actes de biologie et de radiologie,
  • soins externes,
  • actes d’auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeute, etc.),
  • transports.

Depuis le 1er janvier 2017, le périmètre a été étendu aux médecins, pédicures-podologues et sages femmes.

Le professionnel de santé peut ne pratiquer le tiers payant que sur la part remboursée par la Sécurité Sociale. Si vous n’êtes pas pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale(1), il vous reste alors à lui régler, notamment, le ticket modérateur (la part non remboursée par la Sécurité Sociale) ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires. Votre complémentaire santé vous rembourse ensuite ces dépenses en fonction et jusqu’à hauteur des garanties que vous avez souscrites.

Dans la plupart des cas, le tiers payant régime obligatoire et régime complémentaire permet d’être dispensé des dépenses de santé à hauteur de la base de remboursement du régime obligatoire. 

Généralisation du tiers payant :

  • Assurance  maladie obligatoire

La loi  de modernisation de notre système  de santé du 26  janvier  2016 a étendu le tiers payant aux médecins qui le pratiquaient peu. Depuis le 1er janvier 2017, il concerne la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour les personnes prises en charge à 100% : les femmes enceintes et les personnes souffrant d’une affection de longue durée. Il  sera étendu à tous les assurés sociaux à partir du 30 novembre 2017, mais seulement pour la dépense prise en charge par le régime obligatoire.  

  •  Quid des complémentaires santé ?

Les professionnels de santé n’ont pas obligation de faire le tiers payant sur la partie couverte par l’assurance maladie complémentaire. 

Cependant, la loi édicte que les organismes complémentaires qui proposent des contrats solidaires et responsables doivent être en mesure de proposer le tiers payant en complément des dépenses couvertes par le régime obligatoire au moins à hauteur du ticket modérateur. 

Swiss Life propose ce tiers payant généralisé depuis le 1er janvier 2017.

Combien vous dois-je docteur ?

Pour une consultation classique à 23 euros, la Sécurité Sociale rembourse 70% de la base de remboursement, avec déduction d’1€ de franchise, soit 15,10€ (70% x 23€ - 1€).

Le ticket modérateur s’élève 6,90€ (23€ - 16,10€).
C’est ce montant qui sera accordé par Swiss Life avec le tiers payant généralisé. Pour que vous puissiez en bénéficier, il faut que :

  • votre médecin  ait fait la démarche d’accepter de réaliser le tiers payant sur la part prise en charge par la complémentaire santé.
  • que vous ayez désigné  votre médecin  traitant (2)

Ainsi, si votre médecin  pratique  le  tiers  payant  sur la part  couverte par la  Complémentaire  Santé,  hormis  la franchise de  un euro,  vous n’aurez rien d’autre à régler pour votre consultation à 23 € ; pour une consultation supérieure à 23 €, vous n’aurez plus à payer que le dépassement, et à vous faire rembourser par Swiss Life si votre contrat le permet  et ce dans les conditions et modalités prévues dans  votre contrat

Existe-t-il une dispense de frais pour les domaines : dentaire, audio prothèses ?

Vous pouvez être dispensé de tout ou partie de vos dépenses dans ces domaines. Dans le réseau Carte Blanche partenaires vous devez faire une demande de prise en charge dans votre Espace Client MySwissLife. En dehors du réseau, nous pourrons vous faire une prise en charge jusqu’à hauteur du ticket modérateur.

Et pour l’optique ? (3)

Nous avons mis en place une prise en charge automatisée de tout ou partie de vos dépenses  optique  dans le réseau Carte Blanche partenaires. Il vous suffit de le demander à votre opticien en présentant votre attestation tiers payant. En dehors du réseau, nous pourrons vous faire une prise en charge à hauteur du ticket modérateur.

Et en cas d’hospitalisation ?

Vous pouvez être dispensé de tout ou partie de vos dépenses également en cas d’hospitalisation. Vous devez faire une demande de prise en charge dans votre Espace Client MySwissLife préalablement à l’hospitalisation.

Pour bénéficier du tiers payant généralisé

Que vous soyez adhérent(e) d’un contrat de santé collective souscrit par votre entreprise ou couvert par un contrat individuel, votre nouvelle attestation tiers payant a été mise à votre disposition et est téléchargeable dans votre Espace Client MySwissLife :

  • Si votre contrat a une date d’échéance principale au 1er janvier 2017 : votre attestation tiers-payant valable du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2018 est disponible.
  • Si votre contrat  arrive à échéance postérieurement au 1er janvier 2017 : a été mis à votre disposition une attestation tiers-payant valable  à  compter du 1er janvier 2017 jusqu’à la date d’échéance principale 2017 du contrat. Puis, sera déposée dans votre Espace Client MySwissLife, une seconde attestation tiers payant valable de la date d’échéance principale 2017 à la date d’échéance principale 2018.

(1) L'assurance maladie (Sécurité Sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 18 euros, participation forfaitaire de 1 €, franchises médicales.

(2) Conformément aux exigences réglementaires relatives au Contrat responsable 

(3) et ce  en respectant l’encadrement prévu pour les contrats  responsables : Prise en charge limitée à un équipement composé de 2 verres + une monture tous les 2 ans tel que prévu dans votre Contrat Swiss Life.

Document non contractuel. La présente  communication comprend des informations à vocation documentaires, synthétiques non exhaustives sur le cadre général du tiers payant. Les conditions et modalités de prise en charge des garanties d’assurance sont prévues dans les contrats santé de Swiss Life.