Certains actes médicaux, remboursés par l’Assurance maladie, sont soumis à une franchise médicale ou une participation forfaitaire qui restent à votre charge. Elles permettent de préserver le système de santé français. Ces montants sont déduits des remboursements de l’Assurance maladie mais avec le tiers payant (qui permet de ne pas avancer les frais de santé), elle ne peut pas toujours les déduire. Quels sont les actes soumis à ces franchises ? Comment l’Assurance maladie récupère-t-elle cette somme ? On vous éclaire pour vous aider à mieux comprendre vos remboursements santé.

Qu’est-ce que la franchise médicale et la participation forfaitaire ? Sur quels actes s’appliquent-elles ? 


La franchise médicale 

Elle est déduite des remboursements effectués par l'Assurance maladie sur les boîtes de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement), les actes paramédicaux (soins infirmiers, kinésithérapie, orthophonie, orthoptie, pédicurie-podologie) et les transports sanitaires. 

Son montant est de 1 € par boîte de médicaments (ou tout autre contenant), 1 € par soin paramédical et 4 € par trajet en transport sanitaire. Son plafond annuel est de 50 € par année civile et par personne. 

La participation forfaitaire 

Elle est, quant à elle, déduite des remboursements sur les consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale. 
Son montant est de 2 € par consultation ou acte médical. Son plafond est de 50 € par année civile et par personne.

La franchise médicale et la participation forfaitaire ne peuvent pas être remboursées par les mutuelles ou complémentaires santé et restent à votre charge. 

Elles ne concernent pas les enfants et les jeunes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État, les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement. 

La contraception pour les mineures et la contraception d’urgence sans consentement parental ainsi que les victimes d’un acte de terrorisme (pour les frais de santé en rapport avec cet événement) ne sont pas concernées par la franchise médicale uniquement. 

Mais, comment l’Assurance maladie les récupère ? 


1ère possibilité : vous ne bénéficiez pas du tiers payant et avancez les frais de votre acte médical  

La participation forfaitaire ou les franchises médicales seront déduites automatiquement du montant de votre remboursement par l’Assurance maladie.  
Par exemple :
Vous consultez votre médecin traitant et vous payez votre consultation 30 €.
L’Assurance maladie vous remboursera sa part en y déduisant les 2 € de participation forfaitaire retenue pour cette même consultation. 

2ème possibilité : vous bénéficiez du tiers payant et n’avancez pas les frais de votre acte médical  

Deux cas peuvent se présenter : 

  1. La participation forfaitaire ou les franchises médicales ne peuvent pas être récupérées sur des soins où vous avez bénéficié du tiers payant et n’avez pas payé vos frais. Ces franchises seront donc déduites ultérieurement et automatiquement sur n’importe quel acte remboursé par l’Assurance maladie pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant et avez payé vos frais de santé (une consultation, un acte réalisé par un infirmier, un orthophoniste, …) que ce soit pour vous-même ou l’un de vos enfants à charge.   
    Par exemple :
    Vous effectuez une séance de kinésithérapie et vous n’avancez pas vos frais grâce au tiers payant. La franchise médicale de 1 € ne peut donc être déduite par l’Assurance maladie puisqu’elle avance vos frais de santé. Quelques semaines plus tard, vous consultez votre médecin traitant et vous payez votre consultation. L’Assurance maladie vous remboursera sa part en y déduisant les 2 € de participation forfaitaire retenue pour cette même consultation mais elle va également déduire la franchise médicale de 1 € de votre précédente séance de kinésithérapie. 3 € seront donc retenus sur le montant du remboursement de la part de l’Assurance maladie. 
  2.  La participation forfaitaire ou les franchises médicales n’ont pas pu être déduites d’un remboursement ultérieur par l’Assurance maladie car vous avez bénéficié du tiers payant sur l’ensemble de vos soins alors vous serez tenu de les régler directement à votre caisse d’assurance maladie. Vous recevrez un avis des sommes à payer avec le montant que vous devez régler. Vous pourrez effectuer votre paiement en ligne, par virement ou par chèque. 
     
    Vous pouvez consulter les montants déduits de vos différents remboursements directement sur les relevés de votre caisse d’assurance maladie depuis votre compte Ameli ! 

#ComprendrePourDécider

Communication à caractère informatif et publicitaire